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COVID-19 예방 접종 – 1 단계

다음 페이지에 입력 할 보험 카드 (해당되는 경우) 정보를 준비하십시오. 

    지난 14 일 이내에 예방 접종을 받았습니다.현재 격리 (COVID-19 감염) 또는 격리 중 (COVID-19 감염자에게 노출됨)COVID-90 치료의 일환으로 지난 19 일 동안 단클론 항체 또는 회복기 혈장을 받았습니다.16 세 미만 (화이자를받는 경우) 또는 18 세 미만 (모더 나를받는 경우)이전 백신이나 기타 주사 가능한 약물에 대해 심한 (아나필락시스) 반응을 보였습니다.이전 용량의 mRNA COVID-19 백신, 그 성분 또는 폴리 소르 베이트에 대해 중증도의 알레르기 반응을 보였습니다.

    자세한 내용은 개인 정보 보호 정책에 대한 HIPAA 고지
    개인 정보 보호 정책에 대한 Gwinnett, Newton 및 Rockdale HIPAA 통지를 받았습니다.

    자세한 내용은 화이자 EUA 사실 자료
    자세한 내용은 Moderna EUA 팩트 시트
    본인은 위의 EUA 사실 자료를 읽고 이해하며 COVID-19 백신의 이점과 위험을 이해합니다.

    본인은 백신 투여 후 15 분 동안 현장에 머무르며 부작용을 모니터링하는 데 동의합니다.

    저는 현재 임신하지 않았거나 임신 중이며이 백신을 접종 받기 위해 산부인과 의사의 서면 승인을 받았습니다 (예약시이 서면 승인을 가져와야합니다).

    전체 이름 :

    안타깝게도 현재 COVID-19 예방 접종을받을 자격이 없습니다. 자격이되는시기를 결정하려면 주치의에게 문의하십시오.

    * 참고 :이 페이지에 이름 제출 하지 않습니다 약속을 잡습니다. 예약 시간을 확인하고 다음 페이지에서 등록을 완료해야합니다.

    약속 예약 시스템은 Google Chrome 또는 Mozilla Firefox에 최적화되어 있습니다.